【摘要】目的探討快速同步氨茶堿與腎上腺素聯(lián)合在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用效果及臨床價(jià)值。方法把398例心跳驟停（CA）患者隨機(jī)分成三組：標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素（SDE）對(duì)照組130例、大劑量腎上腺素（HDE）組132例、快速同步氨茶堿與腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用（ADE）組136例。采用肘靜脈通道應(yīng)用腎上腺素和氨茶堿：（1）SDV.對(duì)照組采用1mg首次劑量腎上腺素靜脈注射無效后，每間隔3min快速重復(fù)1次首次劑量。（2）HDE組。采用0.1mg／kg腎上腺素作為首次劑量。無效后每間隔3min重復(fù)1次首次劑量。（3）ADE組。快速采用同步氨茶堿10mg／kg和腎上腺素1mg作為首次劑量靜脈注射者無效后，每間隔3min重復(fù)1次首次劑量，同時(shí)對(duì)心電圖、平均動(dòng)脈壓、心率、自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行復(fù)蘇效果的評(píng)價(jià)。結(jié)果（1）AD組和HDE組自主循環(huán)恢復(fù)率、24h存活率、出院存活率、出院存活Glasgow昏迷評(píng)分與SDE對(duì)照組比較均顯著升高。（2）ADE組腎上腺素平均用量明顯比HDE組減少，但自主循環(huán)恢復(fù)率、24h存活率、出院存活率明顯升高。論快速同步氨茶堿與腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用在心肺復(fù)蘇中能明顯提高心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)率、提升存活率并且能顯著縮短自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間。是提高心、肺、腦復(fù)蘇成功率的新的方法和途徑。
腎上腺素至今仍是心肺復(fù)蘇中的首選一線藥物…，但單獨(dú)使用腎上腺素心肺復(fù)蘇存活率很低。臨床近年來研究發(fā)現(xiàn)，在用腎上腺素?zé)o效的情況下，采用氨茶堿進(jìn)行心肺復(fù)蘇，能顯著提高成功率。2000年9月2006年6月我們對(duì)398例心跳驟停（CA）患者試用快速同步氨茶堿與腎上腺素聯(lián)合進(jìn)行搶救，并與標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素進(jìn)行對(duì)照觀察，取得理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
對(duì)象與方法
1.研究對(duì)象：8-94歲CA患者，CA時(shí)間在20min內(nèi)，但除外創(chuàng)傷、孕婦和處于疾病終末期所致的CA患者。398例患者隨機(jī)分為三組：標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素（SDE）對(duì)照組130例、大劑量腎上腺素（HDE）組132例和快速同步氨茶堿與腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用（ADE）組136例。SDE對(duì)照組、HDE組和ADE組患者CA病因分別為：急性心肌梗死28例、28例、29例、l9例，心源性休克l6例、l8例、l9例，急性左心衰竭l4例、l4例、l5例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒l4例、l4例、l4例，急性工業(yè)毒物中毒l3例、l3例、l3例，急性毒鼠強(qiáng)中毒7例、7例、8例，急性腦血管意外7例、7例、7例，急性肺栓塞6例、6例、6例，電擊傷6例、6例、6例，溺水5例、5例、5例，風(fēng)濕性心臟病3例、3例、3例，擴(kuò)張型心肌病2例、2例、2例，心肌炎2例、2例、2例，急性心律失常2例、2例、2例，高血壓2例、2例、2例，內(nèi)分泌系統(tǒng)危象2例、2例、2例，其他類型猝死1例、1例、l例。三組患者基本情況見表1?；颊呔诩痹\室、急救中心搶救室、病房、ICU發(fā)生CA。并經(jīng)心電圖或心電監(jiān)護(hù)證實(shí)；對(duì)于8歲以上發(fā)生室顫者首先給予直流電除顫，無效則按2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南的心肺復(fù)蘇正規(guī)技術(shù)搶救，其余均按《國(guó)際CPR和心血管急救ECC2000指南》標(biāo)準(zhǔn)操作，所有患者均快速建立肘靜脈通道并持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。
表1三組患者基本情況比較（±s）
2.方法：SDE對(duì)照組腎上腺素按2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南推薦劑量1mg靜脈注射，若無效，每間隔3min重復(fù)1次首次劑量。HDE組首次劑量腎上腺素為0.1mg／kg，若無效，每間隔3min重復(fù)1次首次劑量。ADE組快速同步靜脈推注氨茶堿l0mg／kg和腎上腺素1mg作為首次劑量，若效果不明顯，可每間隔3min重復(fù)1次首次劑量。所有患者均經(jīng)肘靜脈通道給藥并將藥物用生理鹽水稀釋到l0ml后快速靜脈注射，并規(guī)定每間隔3min注射1次，并為一個(gè)周期。心肺復(fù)蘇終止標(biāo)準(zhǔn)：用藥至自主循環(huán)恢復(fù)或心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間達(dá)6omin而自主循環(huán)仍未恢復(fù)。
3.自主循環(huán)恢復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)：凡是用藥物即氨茶堿和腎上腺素后，出現(xiàn)規(guī)則自主心律，且血壓≥90／60mmHg，維持時(shí)間≥30min者，均判定為自主循環(huán)恢復(fù)；反之，則判定為自主循環(huán)未恢復(fù)。4.24h存活或出院存活標(biāo)準(zhǔn)：自主循環(huán)恢復(fù)正常（用或不用血管活性藥物），有或無自主呼吸且存活時(shí)間≥24h為24h存活；有自主心律、自主呼吸和意識(shí)均恢復(fù)至CA前水平為出院存活標(biāo)準(zhǔn)。
4.24h存活或出院存活標(biāo)準(zhǔn)：自主循環(huán)恢復(fù)正常（用或不用血管活性藥物），有或無自主呼吸且存活時(shí)間≥24h為24h存活；有自主心律、自主呼吸和意識(shí)均恢復(fù)至 CA前水平為出院存活標(biāo)準(zhǔn)。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所測(cè)數(shù)據(jù)均以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用檢驗(yàn)。
結(jié)果
1.復(fù)蘇療效：見表2、3。
表2三組患者療效比較[例（％）]
表3三組CA患者自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間及Glasgow昏迷評(píng)分比較
2.三組患者自主循環(huán)恢復(fù)后平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）變化：見表4。
表4三組患者自主循環(huán)恢復(fù)后MAP及HR變化比較（±s）
3.三組患者從開始用藥到自主循環(huán)恢復(fù)所用腎上腺素的劑量及腎上腺素應(yīng)用的周期數(shù)比較：見表5。
表5三組患者開始用藥到自主循環(huán)恢復(fù)所用腎上腺素的劑量及腎上腎素應(yīng)用的周期數(shù)比較
4.ADE組開始用藥至自主循環(huán)恢復(fù)所用氨茶堿的平均用量為（1.75±O.25）g及靜脈注射藥物平均周期數(shù)為（3.85±1.85）個(gè)周期。
討論
腎上腺素屬于超快速消除類藥物，其半衰期極短（35min），而靜脈用藥使腎上腺素達(dá)到峰值濃度的時(shí)間為（118±23）S，要想使腎上腺素達(dá)到平衡濃度，需相間隔2～3min反復(fù)追加腎上腺素。超劑量腎上腺素雖然提高心肺復(fù)蘇成功率，但對(duì)于腦復(fù)蘇不利，因此聯(lián)合應(yīng)用其他腎上腺素能縮血管藥物或血管舒張肽抑制劑以減少腎上腺素的用量，從而減少其毒副作用，并提供更為理想的血流動(dòng)力學(xué)效果，是心肺復(fù)蘇治療的新途徑。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性腺苷在缺血引起的緩慢性心臟停搏中起重要作用，內(nèi)源性腺苷作用至少有3個(gè)明確的A1、A2a及A3，受體。腺苷A1受體激活能使心率減慢，減慢和阻滯房室傳導(dǎo)，拮抗腎上腺素能激活劑對(duì)心臟的刺激效應(yīng)。腺苷在正常生理狀態(tài)下保護(hù)心臟對(duì)于缺血的損傷，但在缺血或缺氧環(huán)境中，內(nèi)源性腺苷釋放增多，可引起緩慢性心臟停搏。腺苷的電生理作用可被甲基黃嘌呤完全抑制，而氨茶堿則為非特異性競(jìng)爭(zhēng)性腺苷抑制劑，且在血管內(nèi)主要作為選擇性A1受體拮抗劑，而不影響腺苷含量，間接促進(jìn)A2a和A3受體增加心肌氧供、減少自由基的產(chǎn)生、抑制中性粒細(xì)胞、阻止血小板聚集和抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活作用，減少再灌注損傷，發(fā)揮心肌保護(hù)作用，氨茶堿尚能促進(jìn)內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素的釋放，抑制鉀離子外流，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，解除支氣管痙攣，暢通氣道而改善供氧。因此，快速同步采用氨茶堿與腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用是目前在心肺復(fù)蘇領(lǐng)域中提高心肺復(fù)蘇成功率及存活率的新途徑。
本研究結(jié)果顯示，ADE組和HDE組的自主循環(huán)恢復(fù)率、24h存活率、出院存活率均顯著高于SDE對(duì)照組。存活出院的平均Cl~ow昏迷評(píng)分也顯著高于SDE對(duì)照組；但ADE組及HDE組自主循環(huán)恢復(fù)的平均時(shí)間明顯短于SDE對(duì)照組。ADE組自主循環(huán)恢復(fù)率、42h存活率及出院存活率，顯著高于HDE組；另一方面ADE組自主循環(huán)恢復(fù)的平均時(shí)間明顯比HDE組縮短，但出院平均Glasgow昏迷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADE組與SDE對(duì)照組用腎上腺素總量相比達(dá)到自主循環(huán)恢復(fù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ADE組與HDE組相比減少了腎上腺素總量，但HDE組與SDE對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此表明：快速同步氨茶堿和腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用搶救心臟停搏與SDE對(duì)照組比較，更能使自主循環(huán)恢復(fù)率提高，縮短使自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間，改善患者的神經(jīng)預(yù)后，提高存活率；另一方面與HDE組比較，減少了腎上腺素的首劑用量，相對(duì)減少大劑量腎上腺素所帶來的副作用，克服了大劑量腎上腺素對(duì)心肌損害及對(duì)大腦復(fù)蘇的不利作用，提高了存活率，降低了病死率。
在自主循環(huán)恢復(fù)后，通過對(duì)患者M(jìn)AP和HR的動(dòng)態(tài)觀察顯示：在自主循環(huán)恢復(fù)后的最初15min內(nèi)，ADE組和HDE組的MAP均顯著高于SDE對(duì)照組，并且這種血壓提升效應(yīng)持續(xù)到自主循環(huán)恢復(fù)后60min，表明氨茶堿和腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生比標(biāo)準(zhǔn)劑量SDE法更高、更持久的動(dòng)脈血壓、冠狀動(dòng)脈灌注壓和生命器官血流灌注；這對(duì)防止再灌注損傷、迅速改善各臟器代謝和生理功能、提高患者的生命鏈復(fù)蘇完整性和生命存活質(zhì)量具有重要價(jià)值。同時(shí)，本研究還觀察到在自主循環(huán)恢復(fù)到最初15min內(nèi)，ADE組和HDE組的HR均顯著高于SDE對(duì)照組，而在隨后30min、60min時(shí)間段內(nèi)，HDE組與SDE對(duì)照組平均值相接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ADE組HR平均值卻顯著高于SDE對(duì)照組及HDE組，表明氨茶堿能隨著劑量增加而提高心率，而腎上腺素不再提高心率。氨茶堿拮抗腺苷需要?jiǎng)┝肯鄬?duì)較低，完全拮抗A。受體的理論劑量為5～7mg，kg，但實(shí)際上國(guó)內(nèi)外資料表明多次注射比單次注射更有效。可能原因是心臟組織較長(zhǎng)時(shí)間處于逐漸升高濃度的受體拮抗劑中，A1受體上調(diào)以及外周靜脈給藥，到達(dá)心臟等靶器官藥物濃度較低，同時(shí)與腎上腺素能受體的下調(diào)、失敏和上調(diào)密切相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致。
本研究還顯示，心肺復(fù)蘇開始用藥到自主循環(huán)恢復(fù)靜脈推注腎上腺素的平均周期數(shù)，ADE組和HDE組明顯比SDE對(duì)照組少，尤其ADE組更為明顯。因此，相應(yīng)地ADE組使CA復(fù)跳時(shí)間提前3-4倍，并使腦復(fù)蘇程序提前進(jìn)行，大大提高了心、肺、腦復(fù)蘇效率和時(shí)效，使存活率提高，具有重要意義。
